CONTOH SURAT KETERANGAN MENINGGAL

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor : 470 /        / SKM / TT / XI / 2011

   Keuchik Gampong Panggoi Kecamatan Muara Dua  Kota Lhokseumawe

  Propinsi ACEH, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                 :    

Tempat/Tgl. Lahir              :    Blang Lancang, 03 April 1970

Agama                               :    Islam

Kawin/Tidak Kawin          :    -

Pekerjaan                           :    -

Alamat                               :    Gampong Mns. Panggoi Dusun A bahaia

                                               Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

`                                             

            Benar  yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Panggoi Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe, dan benar telah meninggal  dunia pada :

            Hari                 : Sabtu, 03 April 2010

            Tempat            : Gampong Mns. Panggoi Dusun A bahaia

Dikebumikan   : Pemakaman Umum Panggoi Lhokseumawe

            Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panggoi,  27 Februari 2018

Keuchik Gampong Panggoi

MUHAMMAD ILYAS