FORMAT SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN KECELAKAAN

Surat Pernyataan Perdamaian

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama                            :  GULAPA

Tempat/Tgl Lahir         : Mns Alue, 05 Mei 2001

Umur                            : 16 TAHUN

Pekerjaan                     : PELAJAR

Jenis Kelamin              : LAKI-LAKI

Alamat                         : DUSUN LHOK KUMBANG DESA MNS ALUE KECAMATAN MUARA

                                      DUA KOTA LHOKSEUMAWE

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama                           : HAYCOM

Umur                           : 54 TAHUN

Pekerjaan                     : IRT

Jenis Kelamin              : PEREMPUAN

Alamat                         : JL. H. NAFI LORONG KENDANA DESA MNS MESJID KECAMATAN

                                      MUARA DUA KOTA LHOKSEUMAWE

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara Sepeda Motor yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda Motor yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang terjadi Pada Hari Kamis,14 Desember 2017. Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :

1.      Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.

2.      Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Kami Yang Berdamai

Lhokseumawe, 18 Desember 2017

         Pihak I                                                                                               Pihak II

      (M. NASIR)                                                                                                 (LISNA)

Saksi-Saksi                                                                 

1.      ..............                                  (                                   )

2.      ..............                                  (                                   )